Was sind neuropathische Schmerzen?
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17. March 2016 Drucken Empfehlen
Wissenschaft
Krankheitsbild und Therapie

Was sind neuropathische Schmerzen?

Was sich hinter dem Krankheitsbild neuropathischer Schmerz verbirgt, welche Symptome auftreten können und wie sie behandelt werden, wird im folgenden Artikel erklärt.

Anna spazierte an einem wunderschönen sonnigen Tag durch den Erlanger Schlosspark und dachte an die Strapazen der vergangenen Monate. Zuerst die unerwartete Diagnose des metastasierenden kolorektalen Karzinoms, die operative Entfernung des Tumors und jetzt die Chemotherapie mit Medoxa (Oxaliplatin). Sie fühlte sich schwach, und was sie jetzt am meisten brauchte, waren Sonne und ein Glas kaltes Mineralwasser. Sie setzte sich in einen Biergarten und bestellte ihr ersehntes Getränk. Sie nahm das kalte Glas in ihre Hand und trank einen großen Schluck. Plötzlich verspürte sie einen starken brennenden Schmerz im Mund und in ihrer Hand, sodass sie das Glas auf den Boden fallen ließ. Was Anna verspürt hatte, war eine sogenannte Kälteallodynie – eine sehr häufige Nebenwirkung  von Oxaliplatin – die eine Sonderform des neuropathischen Schmerzes ist. So wie Anna leiden ungefähr sechs Prozent aller Deutschen an neuropathischen Schmerzen. Problematisch ist, dass herkömmliche Analgetika die Schmerzen nur unzureichend lindern.

Unterschiedliche Ursprünge …

Neuropathische Schmerzen können ihren Ursprung in einer Läsion oder Dysfunktion peripherer Nerven haben. Diese können durch mechanische (z.B. Phantomschmerz nach einer Amputation) oder chemische Komponenten (z.B. Chemotherapie) verursacht werden. Aber auch eine Verletzung der Nerven aufgrund von Krankheiten wie Diabetes mellitus oder viralen Infektionen (z.B. Herpes Zoster) können der Auslöser sein. Dabei kommt es zu physiologischen Veränderungen bei der Erzeugung von Aktionspotenzialen in den Nerven und deren Weiterleitung. Neuropathischer Schmerz kann seinen Ursprung aber auch im zentralen Nervensystem haben. Nach einem Hirninfarkt oder bei multipler Sklerose kann es zu Veränderungen der Schmerzverarbeitung in der Großhirnrinde kommen.

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Die Symptome bei neuropathischen Schmerzen sind individuell sehr unterschiedlich. Foto: pathdoc (fotolia)

… und vielfältige Schmerzausprägung

Die Symptome sind oft sehr vielfältig und individuell unterschiedlich. Sie äußern sich als anfallsartige, einschießende starke Schmerzen, die häufig als brennend, stechend oder auch dumpf beschrieben werden. Sie werden in Spontanschmerzen und sogenannte evozierte Schmerzen eingeteilt. Der Spontanschmerz äußert sich oft als plötzlich einschießender Schmerz ohne erkennbare Ursache. Auch die Parästhesie (ein schmerzhaftes Kribbeln und Taubheit) gehört zu dieser Schmerzform. Während es beim Spontanschmerz keinen direkten Auslöser gibt, werden evozierte Schmerzen durch äußere Reize verursacht. Dabei kann es zu einem gesteigerten Empfinden des Schmerzreizes kommen (sogenannte Hyperalgesie). Das bedeutet, dass das Schmerzsignal aus der Peripherie viel stärker wahrgenommen wird, als es tatsächlich ist. Weiterhin wird zu den evozierten Schmerzen auch die Allodynie gezählt. Unter einer Allodynie versteht man einen Schmerz, der schon durch geringfügige, normalerweise schmerzfreie, physiologische Reize wie z.B. Kälte (Kälteallodynie), Wärme (Wärmeallodynie) oder mechanischen Druck (mechanische Allodynie) verursacht wird.

Symptomatische Therapieansätze

Die Therapie der neuropathischen Schmerzen jeglichen Ursprungs muss für jeden Patienten individuell angepasst werden und ist ein wichtiger Teil der gesamten Behandlung. Da herkömmliche Nichtopioid-Analgetika (z.B. nicht steroidale Antirheumatika wie Ibuprofen) unzureichend wirken, werden andere Therapieansätze verfolgt. Zur Basistherapie stehen folgende Wirkstoffe zur Verfügung:

-       Pregabalin und Gabapentin aus der Gruppe der Antiepileptika: Blockieren als Ca2+-Kanal-modulierende Antikonvulsiva hauptsächlich präsynaptische Ca2+-Kanäle und senken somit die Freisetzung erregender Neurotransmitter.

-       Carbamazepin und Lamotrigin aus der Gruppe der Antiepileptika: Blockieren Na+-Kanäle von zentralen und primär afferenten Neuronen, wodurch die Freisetzung der erregenden Neurotransmitter Aspartat und Glutamat verhindert wird.

-       Amitriptylin, das zu den trizyklischen Antidepressiva gehört, sowie Duloxetin und Venlafaxin (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) blockieren die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin, wodurch es möglicherweise zu einer Verstärkung der absteigenden schmerzhemmenden Nervenbahnen kommt.

-       Oxycodon aus der Substanzklasse der Opioide aktiviert µ-Rezeptoren, die im Rückenmark und Gehirn vorkommen und so eine Schmerzhemmung verursachen.

Da eine kausale, also ursächliche, Therapie der neuropathischen Schmerzen momentan noch nicht möglich ist, wird nur symptomatisch gegen die Schmerzen therapiert. Nach klinischen Erfahrungen hat sich die Kombination von zwei oder drei der oben genannten Wirkstoffe als wirkungsvoll erwiesen, wobei hier aber die Wechselwirkungen zwischen den Substanzen beachtet werden müssen. Da Carbamazepin ein Cytochrom-P450-Enzymsystem-Induktor ist (CYP3A4-Induktor), wird z.B. Lamotrigin schneller abgebaut. Somit muss bei der gleichzeitigen Gabe dieser zwei Medikamente die Dosierung von Lamotrigin angepasst werden. Die Basistherapie kann durch eine topische Therapie mit Lidocain oder Capsaicin ergänzt werden, um das Schmerzempfinden zusätzlich herabzusetzen.

Exkurs: Chemotherapie-induzierter neuropathischer Schmerz 

Eine spezielle Form des neuropathischen Schmerzes kann aufgrund einer Chemotherapie-induzierten Neuropathie (CIN) entstehen. Hervorgerufen wird diese durch drei Substanzgruppen der Chemotherapeutika: Platinderivate (z.B. Oxaliplatin), Taxane (z.B. Paclitaxel) und Vincaalkaloide (z.B. Vincristin), sowie durch die Wirkstoffe Bortezomib und Thalidomid. Diese Substanzen bzw. Substanzgruppen können zentrale und periphere Nerven schädigen, sodass es zur Ausbildung der CIN und infolgedessen zu neuropathischen Schmerzen kommt. Bereits nach der ersten Anwendung von Oxaliplatin, das erfolgreich zur Behandlung des Kolonkarzinoms eingesetzt wird, kommt es bei etwa 90 Prozent der behandelten Patienten zu einer Kälteallodynie im Bereich der Hände, des Mundes und des Halses. Es wird vermutet, dass an der Entstehung der Oxaliplatin-induzierten Kälteallodynie Veränderungen in der Expression und Funktion von Natriumkanälen, Kaliumkanälen und Transient-Rezeptor-Potenzial-Kanälen in peripher sensorischen Neuronen beteiligt sind.

Bei der Therapie mit Vincaalkaloiden oder Taxanen bildet sich die Kälteallodynie – sofern sie auftritt – erst nach mehrmaliger Anwendung innerhalb der ersten drei Therapiemonate aus. Beide Substanzgruppen bewirken in den Tumorzellen die Destabilisierung des Mikrotubuli-Apparates, der für den Stofftransport innerhalb der Zelle unerlässlich ist. Das führt zum Tod der Tumorzelle. Möglicherweise kommt es auch zur Schädigung der Mikrotubuli in Nervenzellen, die mit einer Störung des intrazellulären Stofftransportes entlang der Axone einhergeht und somit ursächlich für die Neuropathie sein könnte. Bei Bortezomib und Thalidomid ist die Entstehung des neuropathischen Schmerzes noch unklar.

Ursache ist unbekannt

Leider werden auch mit diesen und ähnlichen Therapieansätzen die Schmerzen zumeist nur unzureichend kontrolliert. Denn derzeit versteht man den zugrundeliegenden Mechanismus des neuropathischen Schmerzes noch nicht gut genug. Ein besseres Verständnis dieser Schmerzen könnte zur Entdeckung neuer Zielstrukturen für Arzneimittel und zu neuen Therapieansätzen führen, die wirkungsvoller wären. Deshalb werden weltweit jährlich Gelder in Millionenhöhe in die Forschung investiert, in der Hoffnung, neue Zielstrukturen für die Behandlung zu finden und den physiologischen Mechanismus der neuropathischen Schmerzen zu entschlüsseln.

Von Hana Starobova und Alexander Müller,
Doktoranden an der Anästhesiologischen Klinik im Uniklinikum Erlangen