WENN DIE NIEREN VERSAGEN
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27. March 2014 Drucken Empfehlen
Studium
DIALYSE BEI CHRONISCHER NIERENINSUFFIZIENZ

WENN DIE NIEREN VERSAGEN

Viele Jahre lang hatte Herr Vogt starke Schmerzen unbekannter Ursache. Zur Schmerzlinderung bekam er immer wieder Diclofenac verordnet, die er hoch dosiert einnahm. Weder Herr Vogt noch sein Arzt oder Apotheker hatte dabei über die Belastung für seine Nieren nachgedacht und so konnte eine akute Nierenentzündung nicht mehr verhindert werden.

Konkret handelte es sich bei Herrn Vogt um eine Analgetikanephropathie, die in einer chronischen Niereninsuffizienz endete. Die Analgetikanephropathie kann eine Nebenwirkung der Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) sein. Man vermutet, dass die Abbauprodukte der Analgetika sich im Nierenmark anreichern und dort zu lokalen Minderdurchblutungen, zu Sauerstoffunterversorgung und somit zum Absterben des Gewebes führen. Die entstandenen Zelltrümmer lagern sich im Tubulussystem der Niere ab und führen unbeachtet zur Niereninsuffizienz. Die Konsequenzen begleiten Herrn Vogt jeden Tag und reichen von starken Umstellungen im alltäglichen Leben, beispielsweise beim Essen und Trinken, bis hin zur Hämodialyse, zu der er dreimal die Woche geht.

UNTERSCHIEDE ZWISCHEN AKUTER UND CHRONISCHER NIERENINSUFFIZIENZ
Akutes Nierenversagen zeichnet sich durch eine schnelle Abnahme der Nierenfunktion aus. Die Nierenschädigung ist prinzipiell reversibel und kann durch Flüssigkeits- oder Blutverlust, Sepsis oder auch Arzneimittel ausgelöst werden. Die chronische Niereninsuffizienz ist eine fortschreitende und meist irreversible Einschränkung der Nierenfunktion, die unbehandelt zum Nierenversagen führt.

MEHR ALS NUR EIN AUSSCHEIDUNGSORGAN

Neben Stoffwechselprodukten und Giftstoffen scheidet die Niere auch diverse Arzneimittel beziehungsweise deren Metabolite aus. Sie reguliert zudem den Wasser- und Mineralstoffhaushalt, den Blutdruck und ist für die Synthese von Hormonen wie beispielsweise Erythropoetin zuständig. Bei einer chronischen Niereninsuffizienz ist der Funktionsverlust irreversibel und Betroffene müssen lebenslang zur Dialyse, die die fehlende oder verminderte Nierenfunktion ersetzt. Personen wie Herr Vogt, die dauerhaft Schmerzmittel einnehmen, sind besonders gefährdet. Aber auch Diabetiker, bereits Nierenkranke und Hypertoniker sind häufiger von einem Funktionsverlust der Nieren betroffen.

NIERENINSUFFIZIENZ MESSBAR

Bei einer bestehenden Insuffizienz unterscheidet man zwischen fünf Schweregraden. Je nach Nierenleistung, gemessen an der glomerulären Filtrationsrate (GFR), können unterschiedlich große Blutvolumina pro Zeiteinheit von harnpflichtigen Stoffen befreit werden, die über den Urin ausgeschieden werden. Ein Parameter der GFR ist die Bestimmung der sogenannten Kreatinin-Clearance. Kreatinin, ein Stoffwechselprodukt, das hauptsächlich im Muskelgewebe aus der Säure Kreatin entsteht, wird bei gesunden Personen vollständig über die Niere ausgeschieden. Der Normalwert der GFR für Kreatinin liegt bei 95 bis 110 ml pro Minute, das heißt die Niere reinigt pro Minute 95 bis 110 ml Blut von Kreatinin. Bei einer eingeschränkten Nierenfunktion wird Kreatinin nur unzureichend aus dem Blut filtriert. Je mehr Kreatinin im Blut nachweisbar ist, desto schlechter ist also die Nierenleistung. Problematisch an diesem Parameter ist, dass der Kreatininwert erst bei einer bereits zu 50 Prozent eingeschränkten GFR im Blut so weit ansteigt, dass er nachweisbar wird. Daher kann trotz eines Kreatininwerts im Referenzbereich bereits eine Niereninsuffizienz vorliegen! Durch die ungenaue Nierenfunktionsbestimmung und bei fehlenden oder unspezifischen Symptomen bleibt die Insuffizienz in Stadium 1 und 2 häufig unerkannt.

STADIEN DER NIERENINSUFFIZIENZ

STADIUM GFR [ML/MIN]  SYMPTOME (BEISPIELE)
 1  > 90  keine Krankheitsanzeichen, Zufallsbefund durch Blutuntersuchung möglich
 2 60-89  milde Funktionseinschränkung der Niere, nur durch Blutuntersuchung feststellbar
 3  30-59 moderate Funktionseinschränkung der Niere, Symptome wie Bluthochdruck, Leistungsminderung und rasche Ermüdbarkeit treten auf
 4  15-29 schwerer Funktionseinschränkung der Niere, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Nervenschmerzen, Juckreiz, Knochenschmerzen, Ödeme
 5  < 15  chronisches Nierenversagen, Symptome wie im Stadium 4, zusätzlich gelbliche Verfärbung der Haut; als Folge der Dialyse Blutdruckschwankungen, Muskelkrämpfe, Herzrhythmusstörungen möglich

FÜNF STADIEN DER NIERENINSUFFIZIENZ

Die ersten Symptome einer Niereninsuffizienz, wie Bluthochdruck, Leistungsabfall und rasche Müdigkeit treten erst im Stadium 3 auf. Aufgrund der unspezifischen Symptome denken Patienten nicht an ein Nierenproblem und nehmen ihre Arzneimittel weiterhin in der üblichen Dosierung ein. Allerdings muss für viele Arzneimittel im Stadium 3 eine Dosisanpassung im Sinne einer Dosisreduktion erfolgen, um weitere Schäden an der Niere zu verhindern! In den Stadien 4 und 5 nehmen die Symptome dann deutlich zu: Es kommt zu Wasseransammlungen im Körper, da die Flüssigkeit nicht mehr ausreichend über die Nieren ausgeschieden werden kann. Auch Giftstoffe werden weniger ausgeschwemmt. Das zieht den ganzen Körper in Mitleidenschaft: Neben Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Neuropathien können Knochenschmerzen und Juckreiz auftreten. Im letzten Stadium liegen zudem so starke funktionelle Schäden der Nieren vor, dass eine geeignete Therapiemaßnahme gefunden werden muss, um die natürliche Funktion der Nieren möglichst effektiv zu ersetzen. Dabei gibt es drei verschiedene Möglichkeiten: die Hämodialyse (Blutwäsche), die Peritonealdialyse (Bauchwäsche) und die Nierentransplantation, wobei im weiteren Verlauf auf die Hämodialyse eingegangen wird.

SHUNT – DER GEFÄSSKURZSCHLUSS

Herr Vogt sieht nur, wie das Blut an der Oberseite seines rechten Armes über die erste Kanüle mit angeschlossenem Schlauch in die Dialysemaschine hineinfließt und über eine zweite Kanüle im Arm wieder zurückgelangt. Damit eine Hämodialyse überhaupt effektiv ist, ist vorab ein operativer Eingriff nötig. Bei der Operation werden eine Vene und eine Arterie über einen sogenannten Shunt (engl. Kurzschluss) zusammengeführt. Dies ist dringend erforderlich, da Arterien allein zwar ausreichend viel Blut führen, aber für eine unkomplizierte und dauerhaft notwendige Punktion zu tief liegen, wohingegen Venen leicht zugänglich sind, aber zu wenig Blut liefern. Über den Shunt werden die Vorteile beider Gefäßtypen miteinander kombiniert und somit eine effektive und praktikable Dialyse ermöglicht. An dem entstandenen Shuntgefäß kann die 2-fach-Punktion für die Dialyse erfolgen.

DIALYSE ERSETZT NIERENFUNKTION

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Im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf traf man Herrn Vogt elf Jahre lang drei Tage die Woche auf der Dialysestation. (Foto: UKE)

Bei der Hämodialyse, wie sie auch Herr Vogt bekommt, werden Giftstoffe und andere Substanzen, die normalerweise von der gesunden Niere über den Urin ausgeschieden werden, mithilfe des Dialysegeräts aus dem Blut entfernt. Das gesamte Blutvolumen von etwa sieben Litern wird bei einer drei- bis vierstündigen Sitzung mehrmals durch den Dialysator gepumpt. Das ist mit der Arbeit, die intakte Nieren 24 Stunden am Tag leisten zwar nicht zu vergleichen, aber dennoch effektiv. Das Herzstück des Dialysators besteht aus einem starren Kunststoffzylinder, in dem bis zu 16.000 Hohlfasern zusammen-gefasst sind. In den Hohlfasern befindet sich das Blut, das von der Dialysierflüssigkeit umspült wird. Die Wand jeder einzelnen Hohlfaser besteht aus einer semipermeablen Membran. Die Poren der Membran sind für Wasser und kleine Moleküle durchlässig, während Blutzellen und größere Moleküle wie Proteine die Membran nicht passieren können und im Blut verbleiben. Giftstoffe und alle weiteren harnpflichtigen Substanzen können somit aus dem Blut durch die Wände der Röhrchen in die Spülflüssigkeit diffundieren und werden so aus dem Blut entfernt. Die Spülflüssigkeit besteht aus Reinwasser (Osmosewasser). Neben der Entgiftung werden dem Körper zudem bis zu zwei Liter Flüssigkeit entzogen. Das ist notwendig, da durch die eingeschränkte Nierenfunktion nur noch geringe Mengen Urin produziert und ausgeschieden werden. Die verbleibende Flüssigkeit im Körper würde sonst zu Ödemen in Armen, Beinen und der Lunge führen. Um dem vorzubeugen, muss Herr Vogt neben der Dialyse seine Flüssigkeitszufuhr einschränken. Er sollte nicht mehr als ein Liter am Tag trinken, das entspricht der Summe aus seiner natürlichen Urinmenge plus 500 ml.

TABLETTENEINNAHME TIMEN

Herr Vogt muss neben seinen Ernährungs- und Trinkgewohnheiten auch auf die Tabletteneinnahme achten: An Dialysetagen darf er seine Tabletten erst nach dem abgeschlossenen Dialysevorgang einnehmen, damit die Wirkstoffe nicht durch die Dialyse herausgewaschen werden. Dazu zählen auch Herr Vogts Tabletten gegen Gicht – was übrigens die tatsächliche Ursache seiner Schmerzen war.

VITAMINE, MINERALIEN UND MEHR

Der Spülflüssigkeit des Dialysators können je nach Mangel bestimmte Salze, Glucose, Vitamine oder Mineralien zugemischt werden. Teilweise werden diese auch in Tablettenform verabreicht. Auch auf ein Überangebot muss eingegangen werden, da dieses vom Körper meist nicht mehr reguliert werden kann.

Phosphat: Häufig ist eine Nierenunterfunktion mit einer verminderten Phosphatausscheidung verbunden. Dadurch kommt es zum Phosphatstau im Körper, der zu Nebenschilddrüsenüberfunktion mit Knochenschäden und weiteren Begleiterkrankungen führen kann. Um dieser Problematik entgegenzuwirken, können Phosphatbinder (z.B. Calciumcarbonat) eingenommen werden. Sie binden über die Nahrung aufgenommenes Phosphat bereits im Darm und werden über den Stuhl ausgeschieden.

Kalium: In Ausnahmefällen kann die Einnahme von Kaliumbindern notwendig werden, beispielsweise wenn eingenommene Arzneimittel als Nebenwirkung eine Hyperkaliämie hervorrufen. Meist ist die Kaliumkonzentration bei Dialysepatienten aber zu niedrig. Die Kontrolle der Kaliumwerte gehört daher während der Dialysesitzung zu einem wichtigen Überwachungsparameter.

Vitamin D und Co.: Da die geschädigte Niere die Umwandlung von Vitamin D in seinen aktiven Metaboliten nicht mehr gewährleisten kann, wird bei einer Vitamin-D-Hypovitaminose eine Tabletteneinnahme notwendig. Die Einnahme von Vitamin D dient unter anderem dazu, eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen zu verhindern. Zusätzlich kann es durch den Dialysevorgang zu einem Mangel an wasserlöslichen Vitaminen kommen; je nach Mangelerscheinung kann auch hier eine Substitution erforderlich sein.

Erythropoetin (EPO): Das Hormon Erythropoetin wird in der Niere gebildet. Über die Blutbahn gelangt es ins Knochenmark und fördert die Bildung von Erythrozyten, den roten Blutkörperchen. Bei einer Niereninsuffizienz wird weniger EPO synthetisiert, wodurch weniger Erythrozyten gebildet werden. Die Folge davon kann eine Anämie mit Müdigkeit, Erschöpfung und Kurzatmigkeit sein. Den Dialysepatienten werden daher in regelmäßigen Abständen über die Dialysemaschine EPO verabreicht.

pH-Wert-Regulierung: Über Resorptions- und Sekretionsprozesse im Tubulusapparat der gesunden Niere wird der Säure-Base-Haushalt fein reguliert und der pH-Wert des Blutes auf ca. 7,4 eingestellt. Durch die Niere wird Säure zusammen mit Phosphat im Harn ausgeschieden und Base als Hydrogencarbonat ins Blut resorbiert. Aufgrund der schwachen Nierenleistung und der damit verbundenen geringen Urinproduktion sind Dialysepatienten in der Regel übersäuert. Das Säure-Base-Ungleichgewicht kann während der Dialyse über eine mit Natriumhydrogencarbonat angereicherte Dialysierlösung ausgeglichen werden. Der pH-Wert kann auch mithilfe von Tabletten korrigiert werden. Die Korrektur ist wichtig, da eine Übersäuerung zu Appetitmangel und einer damit verbundenen Mangelernährung führen kann. Außerdem kann es die Knochenbildung verschlechtern.

HOFFNUNG SPENDERNIERE

Heute liegt Herr Vogt statt den üblichen vier nur zwei Stunden auf der Dialysestation des Universitätskrankenhauses, da das Dialysegerät nicht mehr die volle Funktion der Nieren übernehmen muss. Wahrscheinlich kann Herr Vogt bald ganz darauf verzichten. Nach 11 Jahren, in denen Herr Vogt dreimal wöchentlich zu einem Dialysezentrum gehen musste, wurde endlich eine Spenderniere für ihn gefunden. Herr Vogt hat die Transplantation gut überstanden, allerdings ist die neue Niere noch nicht voll funktionsfähig und wird noch von der Dialyse unterstützt. In Herrn Vogts Fall hat die Hämodialyse eine jahrelange Wartezeit überbrückt und ihm ein fast normales Leben trotz Niereninsuffizienz ermöglicht.

Von Annika van der Linde,
Apothekerin und Doktorandin aus Hamburg