Chili, Weihrauch und Placebo
16. September 2011 Drucken FEEDBACK Empfehlen
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Pharmaweekend 2011

Chili, Weihrauch und Placebo

„Nicht zum Fressen, nicht zum Saufen / sondern Weisheit einzukaufen / hat das edle Vaterland / mich nach Saal-Athen gesandt.“

Diesen Spruch aus einem Hallenser Studentenbuch des 18. Jahrhunderts zitierte Prof. Neubert in seinem Festvortrag zur Eröffnung des 9. Pharmaweekends des BPhD. Allerdings traf er damit nicht ganz den Kern: Zwar wurde tatsächlich viel „Weisheit eingekauft“ in den Vorträgen, aber gefeiert wurde eben doch auch.

Ansonsten handelte der unterhaltsame und interessante Vortrag von der Geschichte der Universität Halle-Wittenberg, die als Doppeluniversität, bestehend aus der preußischen Uni Halle und der sächsischen Wittenberger Hochschule, eine wechselhafte Geschichte hat. Illustrierend schob er immer wieder Bilder und Sprüche aus den bereits erwähnten Studentenbüchern aus dem 18. Jahrhundert ein, denen die Uni Halle vor kurzem eine reich bebilderte Ausstellung widmete.

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Das Pharmaweekend:

Das erste Pharmaweekend fand 2003 in Erlangen statt. Veranstaltet wird es vom Bundesverband der Pharmaziestudierenden in Deutschland (BPhD) zusammen mit der jeweiligen Fachschaft. Von Beginn an waren wissenschaftliche Vorträge für Studenten ein genauso wichtiger Bestandteil wie das gemeinsame Feiern und Kontakteknüpfen.

Um die Kosten für die Teilnehmer möglichst gering zu halten (dieses Jahr. 40,- Euro inkl. Hotel und Verpflegung), verzichten die Referenten auf ein Honorar. Außerdem machen großzügige Spenden diesen Teilnahmebeitrag möglich.

Im Sommersemester 2012 wird das zehnte Pharmaweekend im bayrischen Würzburg stattfinden. Weitere Informationen finden sich auf der Homepage des BPhD (www.bphd.de).

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Schmerzfrei durch Hasch und Chili?

Peter Imming, Professor für Pharmazeutische Chemie in Halle, erläuterte im ersten Vortrag seine Forschungen zur Wirkung der Inhaltsstoffe von Chili und Hanf auf das nozizeptive (an der Schmerzempfindung beteiligte) System.

Der für die Schärfe der Chilis verantwortliche Inhaltsstoff ist Capsaicin. Als Bestandteil der ABC-Pflaster sorgt es für eine starke lokale Durchblutung, was bei bestimmten Verspannungsschmerzen lindernd sein kann. Interessant am Capsaicin und anderen Scharfstoffen ist aber auch, dass man gegen Schärfe sehr schnell eine Toleranz entwickelt (Tachiphylaxie) und mit dem sinkenden Schärfe- auch das Schmerzempfinden abnimmt.

Schärfe gegen Schmerz

Angriffspunkt des Capsaicins ist der Vanilloid- oder Capsaicinrezeptor TRPV1. Dieser Ionenkanal ist auch für die Detektion anderer Scharfstoffe, z.B. aus Senf oder Wasabi, sowie von Temperaturen über 43 °C zuständig. Der naheliegende Ansatz, TRPV1-Antagonisten als Analgetika einzusetzen, scheiterte an der dadurch gestörten Wärmeregulation des Körpers. Als Folge einer vollständigen Blockade des Rezeptors kommt es zu einer langandauernden, lebensbedrohenden Erhöhung der Körpertemperatur (Hyperthermie).

Ein anderer Ansatzpunkt zur Schmerztherapie sind TRPV1-Agonisten, die die schon erwähnte Toleranz bei wiederholter Stimulierung ausnutzen. Das Problem hierbei ist die Schärfe dieser Stoffe. Zum Beispiel führt die systemische Gabe von Capsaicin bei Mäusen zu einem „Schärfeschock“; der eine künstliche Beatmung nötig macht. Die Lösung hierfür wäre ein nicht-scharfes Capsaicin-Analogon.

Imming berichtete, dass einige Metabolite von Antiphlogistika den TRPV1 desensibilisieren. So hemmt der Flufenaminsäure-Metabolit CS80 nicht nur die Cyclooxygenase (COX)-1 und -2, sondern ist auch ein starker TRPV1-Agonist, ohne scharf zu sein. Außerdem ist er ein schwacher Ligand am Cannabinoid-Rezeptor 1 (CB1).

Endocannabinoide

Auch dieser Rezeptor, der zum Endocannabinoid-System gehört und der, wie der Name schon sagt, unter anderem vom Wirkstoff des Cannabis, dem Tetrahydrocannabinol aktiviert wird, spielt bei der Analgesie eine Rolle. Der körpereigene Ligand am CB1 ist Amandamid, ein Arachidonsäureamid. Indirekt wirkende Stoffe, die z.B. die Synthese von Amandamid stimulieren, könnten eine analgetische Wirkung ohne die bekannten Nebenwirkungen der Cannabinoide haben. Vielversprechend ist auch die Hemmung des Amandamid-Abbaus, beispielsweise durch eine Inhibition des abbauenden Enzyms FAAH (Fatty Acid Anhydrid Hydrolase).

Auch bei einigen NSAR (Nicht-steroidale Antirheumatika, den am häufigsten eingesetzten rezeptfreien Schmerzmitteln) wurden in den letzten Jahren Einflüsse auf das Endocannabinoid-System bekannt. So hemmt beispielsweise Ibuprofen die FAAH. Bei Paracetamol konnte eine Wirkung bestimmter Metabolite auf die Cannabinoid-Rezeptoren gezeigt werden und auch von Metamizol, das in den letzten Jahren eine Renaissance erfuhr, wurden Arachidonsäure-Kopplungsprodukte gefunden, die den Paracetamol-Metaboliten so ähneln, dass eine Wirkung auf das Endocannabinoid-System plausibel scheint.

Auch Kakao enthält das Endocannabinoid Amandamid, und so schlug Imming zum Schluss seines Vortrages den Bogen vom alten aztekischen Chili-Kakao-Getränk über Chili-Schokolade zu seinem ganz privaten Rezept für 20 analgetische, antidepressive, antilipidsenkende Chilischotenpralinen: 200 g dunkle Schokolade schmelzen. 80 ml Sahne mit Chilipulvernach Belieben aufkochen. Die geschmolzene Schokolade zur Chilisahne geben und glattrühren. 40 g Butter dazugeben, rühren bis die Butter geschmolzen ist. In Pralinenförmchen geben und fest werden lassen. Mit 300 g geschmolzener dunkler Kuvertüre überziehen

Placebo – was hat es damit auf sich?

Apothekerin Eva Griewel, die in Hamburg am Lehrstuhl für Klinische Pharmazie promoviert, erläuterte den in der Schmerztherapie kaum zu unterschätzenden Placeboeffekt.

Das Wort Placebo kommt aus dem Psalm 116, Placebo domino in regione vivorum (Ich werde dem Herrn gefallen im Lande der Lebenden), der im Mittelalter bei der Totenmesse gesungen wurde. Als „Placebo-Sänger“ bezeichnete man diejenigen, die an der Totenmesse nur teilnahmen, um anschließend beim Leichenschmaus zuzuschlagen. Dadurch wurde das Wort Placebo (ich werde gefallen) zu einem stehenden Begriff für jemanden, der etwas vortäuscht.

Heute ist Placebo definiert als Scheinarzneimittel oder vorgetäuschte medizinische Behandlung. Diese zeigt aber oft eine lindernde oder heilende Wirkung, den Placeboeffekt. Das Gegenteil des Placebos ist das Nocebo (ich werde schaden). Unter Noceboeffekt versteht man eine schädigende Wirkung durch ein Scheinmedikament.

Auch das Pseudoplacebo ist für die Pharmakotherapie von Bedeutung. Das ist eine pharmakologisch aktive Substanz, die aber auf die betreffende Indikation keinen spezifischen Effekt hat.

Placebo in der Forschung

Besonders wichtig ist Placebo heute bei der Untersuchung der Wirksamkeit neuer Arzneistoffe, beispielsweise in klinischen Studien. Um die Wirkung, die alleine die Gabe eines angeblichen Arzneimittels und die ärztliche Zuwendung auf die Heilung oder Linderung von Beschwerden haben, von den tatsächlichen spezifischen Wirkungen einer Substanz unterscheiden zu können, werden diese Studien heute immer placebokontrolliert durchgeführt. Das heißt, ein Teil der Studienteilnehmer bekommt eben nicht den Arzneistoff, sondern ein Placebo. Wenn weder der Arzt noch die Probanden wissen, wer zur Placebo- und wer zur Verumgruppe (Verum = das tatsächliche Arzneimittel) gehört, spricht man von einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie.

Großes Interesse bei den Studierenden

Die erste placebokontrollierte Studie, von der berichtet wurde, wurde 1830 in Russland durchgeführt, im 2. Weltkrieg wurde dann sehr eindrücklich gezeigt, welchen Anteil der Placeboeffekt an der Schmerzlinderung haben kann. Der Anästhesist Henry Beecher spritzte Verwundeten im Lazarett isotonische Kochsalzlösung, als ihm das Morphin ausgegangen war. Er berichtete später, dass ungefähr die Hälfte der Patienten dadurch eine ausreichende Analgesie erfahren hätten.

Heute ist der Placebo-Einsatz in der Forschung durch die Deklaration von Helsinki geregelt. Der Einsatz von Placebos in der Therapie ist dagegen umstritten. Oft wird eher ein Pseudoplacebo eingesetzt. Laut der Bundesärztekammer ist eine Placebotherapie dann zulässig, wenn keine geprüfte Therapie vorhanden ist, der Patient nur geringe Beschwerden hat aber eine Behandlung wünscht, und wenn sie Aussicht auf Erfolg hat.

…und in der Schmerztherapie

Wie wichtig der Placeboeffekt für die Schmerztherapie ist, zeigt das Phänomen, dass Schmerzpatienten nach einer versteckten Metamizol-Injektion praktisch keine Schmerzlinderung spürten. Die gleichen Patienten zeigen aber eine ausreichende Analgesie, wenn die Injektion offen erfolgt. Anders ist das beim Opioid Buprenorphin: Hier zeigt sich auch nach verdeckter Injektion eine analgetische Wirkung, die aber bei offener Injektion deutlich schneller eintritt.

Es ist also evident, dass nicht nur das Arzneimittel eine Wirkung hat, sondern schon der Vorgang der Arzneimittelgabe. Oft hat schon die Untersuchung durch den Arzt eine lindernde oder gar heilende Wirkung. All diese Effekte kann man sich durchaus zunutze machen. Beispielsweise wirken Spritzen besser als orale Arzneimittel, flüssige Arzneiformen besser als feste, Kapseln besser als Tabletten. Bei Tabletten wirken runde besser als eckige, auffallend große oder auffallend kleine Tabletten haben eine bessere Wirkung als „normal“ große. Und auch die Farbe und der Preis haben Einfluss auf die Wirkung.

Weihrauch in der Schmerztherapie

Seit einigen Jahren gilt das Weihrauch genannte Baumharz verschiedener Boswellia-Arten genauso wie seine Zubereitungen als interessante pflanzliche Alternative in der Behandlung von entzündlichen Erkrankungen wie Arthtitis, Asthma, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder Psoriasis.

In verschiedensten Kulturkreisen wurde der Einsatz von Weihruch gegen diese Krankheiten unabhängig voneinander berichtet. In jüngerer Zeit konnten einige klinische Studien diese Ergebnisse stützen. Apotheker Johannes Ertelt berichtete von der Suche nach dem Wirkmechanismus und den wirksamen Bestandteilen von Weihrauch.

möglicher Wirkmechanismus

2009 konnte gezeigt werden, dass die in Weihrauch vorkommende Boswelliasäure hoch affin an Cathepsin G, eine Serinprotease (ein Enzym, das die Spaltung von Proteinen an einem Serin katalysiert) bindet. Cathepsin G ist in der entzündeten Haut von Psoriasis-Patienten hochreguliert. Auch konnte gezeigt werden, dass CatG-ko-Mäuse (genetisch veränderte Mäuse, die kein Cathepsin G bilden können) eine reduzierte Entzündungsreaktion zeigen.

Cathepsin G scheint also eine wichtige Rolle in chronischen Entzündungen zu spielen und wird durch Boswelliasäure – und durch Weihrauch – gehemmt.

Ein weiteres Target (Zielstruktur) von Boswelliasäure ist die mikrosomale Prostaglandin-E2-Synthase-1 (mPGES-1). Dieses Enzym wandelt PGH2 in Prostaglandin E2 (PGE2) um. PGE2 ist ein Botenstoff, der bei der Entstehung von Entzündungen, Schmerzen, Fieber und Krebs eine Schlüsselrolle spielt. Eine Inhibition (Hemmung) dieses Enzyms könnte über eine verminderte PGE2-Bildung also Entzündungen und Schmerzen bekämpfen, ohne die Bildung anderer Prostaglandine zu stören, wie das die COX-Hemmer tun. Es konnte gezeigt werden, dass vor allem die β-Boswelliasäure die PGE2-Bildung beim Menschen hemmt, ohne gleichzeitig die COX-1 oder -2 zu hemmen.

Ertelt plädierte vehement dafür, Weihrauch als wirksames Arzneimittel zu betrachten und nicht als Lebensmittel oder Nahrungsergänzungsmittel. „Weihrauch gehört in die Apotheke, nicht ins Internet!“, so Ertelt.

Phantomschmerz

In Deutschland finden pro Jahr rund 70 000 Amputationen, meist an Hand, Fuß, Arm oder Bein, statt. Je nach Quelle leiden 50 bis 89 Prozent der Amputierten zumindest sporadisch unter Schmerzen in der amputierten Gliedmaße, berichtete die Psychologin Caroline Dietrich von der Uni Jena. Die meisten Amputationen sind die Folge einer gestörten Durchblutung und nicht von Verletzungen.

Man unterscheidet den Phantomschmerz, also ein Schmerzempfinden in einer nicht mehr vorhandenen Gliedmaße, vom Stumpfschmerz, also den Schmerzen an der Amputationsstelle. Es gibt auch ein Phantomempfinden, also nicht-schmerzhafte Gefühle und Empfindungen im nicht mehr vorhandenen Körperteil. Fast alle Amputierten spüren nach der Operation ein Phantomgliedmaß, meinen also, die Gliedmaße noch zu besitzen und auch bewegen zu können. Diese Phantomgliedmaßen werden aber mit zeitlichem Abstand zur Amputation „kürzer“, rücken also an den Körper bzw. Stumpf heran.

Ursachen und Therapieansätze

Diesen Schmerzen liegen äußerst komplexe Vorgänge zugrunde, die teilweise nur schwer zu beeinflussen sind. So spielen Veränderungen an den durchtrennten Neuronen ebenso eine Rolle wie der Verlust von Synapsen im Rückenmark. Auch im Gehirn finden Veränderungen statt, so werden die Areale, die die Extremitäten im Kortex repräsentieren, reorganisiert. Dabei werden die klaren Grenzen zwischen diesen Arealen teilweise aufgehoben.

Die Therapie gestaltet sich entsprechend schwierig. Ein vielversprechender Ansatz ist die präemptive Analgesie. Dabei soll eine Analgetikagabe vor der Amputation die Schmerzentstehung unterdrücken und die Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses verhindern. Ein nicht-medikamentöser Ansatz ist die Re-Reorganisation der die Extremitäten repräsentierenden kortikalen Areale.

Kopfschmerz und Migräne im Apothekenalltag

Zum Abschluss der Vorträge gab Apothekerin Petra Dietlmeier, Autorin des Buches „Beratungspraxis Kopfschmerzen und Migräne“, einen Einblick in den Apothekenalltag und verriet den Studierenden und PhiPs ihre Beratungstipps zum Thema Schmerzmittel.

In der Apotheke spielen Schmerzmittel eine überragende Rolle. Der Analgetika-Umsatz in deutschen Apotheken beträgt ca. 500 Millionen Euro im Jahr. Und meistens werden sie gegen Kopfschmerzen gekauft.

Dabei kann man eigentlich nicht von dem Kopfschmerz reden, sondern muss verschiedene Schmerzarten unterscheiden. So kennt man die primären Kopfschmerzen (primär = ursprünglich, nicht infolge einer anderen Erkrankung) wie Migräne, Spannungs- und Clusterkopfschmerzen sowie den idiopathischen (unklaren Ursprungs) Kopfschmerz. Die sekundären Kopfschmerzen treten nach einem Trauma der Halswirbelsäure, nach Gefäßstörungen, aufgrund von Infektionen usw. auf. Neuronale Kopfschmerzen sind Nervenschmerzen im Kopfbereich, während Medikamenten-induzierte Kopfschmerz eine unerwünschte Arzneimittelwirkung, häufig nach zu langer oder missbräuchlicher Analgetikaeinnahme, darstellen.

Beratungstipps

Wichtig bei der Beratung von Kopfschmerzpatienten sind die Grenzen der Selbstmedikation. So muss die Akuttherapie einer schweren Migräne vom Arzt durchgeführt werden. Wenn die Schmerzen länger als 24 Stunden andauern, öfter als zehn Tage im Monat auftreten, von Parästhesien (Taubheitsempfinden, Kribbeln, Lähmungen o.ä.) begleitet werden, nach starker körperlicher Anstrengung oder einem Unfall auftreten (Gefahr einer Hirnblutung!) oder trotz Behandlung stärker werden, muss ein Arzt die Ursachen der Schmerzen abklären.

Es gab auch ganz praktische Tipps zur Gesprächsführung: „Stellen Sie dem Kunden eine Frage, nur eine. Und lassen Sie ihn dann reden“. So erzählt der Kunde meist ganz von alleine alles, was zur Auswahl des richtigen Arzneimittels wichtig ist. (wes)

 

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